患者想让医者回答疾病的一些问题，但必须让医者了解清楚病情：
1、发病的具体时间 2、当地医院诊断 3、发病部位（左或右写明）4、疼痛性质（下面的那几种或其它痛）5、年龄（最好能描述一下体质）6、有无其它疾病。如描述不清，最好电话联系。
疱疹专科在线病历卡
姓 名：
性 别：
男
女
年 龄：
病 程：
地 址：
电 话：
邮 编：
发病时间:
年
月
E-mail：
病变部位：
病痛性质：
灼热痛
针刺痛
撕裂痛
钝痛
胀痛
其它病痛性质：
*
患者自述：
可附患部照片：
（注明：患者照片请通过电子邮件以附件
形式发送过来，附注患者姓名以备查询。）
希望回复问题：
注明：请认真填写，以便专家复函[信箱Email、地址必须填写正确]
注：有些患者的函件回复不过去（有些是因为地址不详，有些是软件问题）如在第二天未接到回复，请用电话联系:0371-66672755
